Endometriose - foredrag av overlege Anton Langebrekke

6. nov. 1999: Referat skrevet av Diane Mørenskog, Endometrioseforeningen

Dr. Langebrekke åpnet sitt foredrag med å takke Zeneca for sponsing av møterommet på Radisson SAS Plaza Hotell i Oslo.

Han fortalte videre litt om planene for sammenslåingen av Kvinneklinikken ved Aker Sykehus med Ullevål Sykehus, og at dette kom til å bli Nordens største kvinneklinikk. Flyttingen medfører at det ikke vil bli foretatt annet enn akutte og cancer-(kreft-)operasjoner fra midten av november til et stykke ut i januar.

Tidligere ble kirurgisk behandling av endometriose som regel foretatt med laparotomi (åpen kirurgi). Nå kan det aller meste utføres ved hjelp av laparoskopi (kikkhullsoperasjon). Endoskopi er den generelle betegnelsen på kikkhullskirurgi og brukes også til andre typer operasjon; til og med ved hjerteoperasjoner. Laparoskopi utføres som regel poliklinisk; dvs. pasienten skrives ut samme dag.

Definisjonen på endometriose er: funksjonelt endometrievev (livmorslimhinne) utenfor livmoren.

Årsaker til endometriose:
mekanisk: retrograd menstruasjon. Dette er menstruasjonsblod med endometrievev som går 'feil vei', gjennom egglederene og ut i bukhulen. Her fester vevet seg og utvikler seg til endometriose. Retrograd menstruasjon forekommer hos 90% av alle menstruerende kvinner, og er derfor ikke alene årsak til endometriose.
immunologisk: redusert immunforsvar kan føre til at endometrievev utvikler seg til endometrioseimplantasjoner. Immunforsvaret kan senere bli overaktivt.
endokrine faktorer: hormonelle faktorer
genetiske (arv) : forskning viser at 4% av kvinner med endometriose har en søster med samme sykdom og at hos eneggede tvillingsøstre hvor den ene har endometriose er det 75% sjanse for at også den andre har det. Dette foreslår en arvelig komponent.


Risikofaktorer:
vente for lenge med å få barn
høy sosial status (lengre utdanning, karriere osv.)
hyppige, lange og tunge menstruasjoner
obstruksjon / hindring av mensblod ut
'normal' vei, abnormalitet i vagina

I en undersøkelse viste det seg at blant 860 pasienter som ble laparoskopert, var ble det påvist endometriose hos 19% av de som hadde smerter og hos 30-60% av de som ble utredet for infertilitet. I den generelle befolkningen regner man med at 7-10 % har endometriose.

De mest vanlige stedene for endometriose :
Nederst i bekkenbunn, bak livmoren, uterosacral-ligamentene (bånd som holder livmoren på plass), eggstokker, nedre del av tykktarm (sigmoideum), eggstokker og blære ; altså stort sett i hele bukhulen.

Mer sjeldent er det å finne endometriose i vulva, vagina, blindtarm, tynntarm, diafragma (mellomgulvsmuskelen), navle osv. Endometriose kan også forekomme på urinledere og i lyskekanalene.

Diagnostisering av endometriose:
underlivsundersøkelse
ultralyd (også vaginal)
CT, MRI - CT har liten verdi, mens MRI gir litt mer informasjon.
CA-125, PP14 - svulstmarkører i blodet. Brukes lite ved endometriose, er mer brukt som markører for eggstokk-kreft og borderline-svulster.
laparoskopi

Progresjon av endometriose :
Studier viser at endometriose fortsetter å utvikle seg

uten behandling : hos 64 %
hormonell behandling : hos 33 %
diatermi (brenne vekk) : hos 22 %
kombinasjon kirurgi/hormonbehandling hos 7-20 %

Spontan regresjon forekommer hos ca. 27%, og antallet øker ved behandling.

Endometriose er en uforutsigbar sykdom, og bør derfor behandles selv om den er asymptomatisk. Dette fordi endometrioselesjoner kan føre til forandringer i bekkenets anatomi og dermed øke risiko for smerter/barnløshet. Det er ikke uvanlig å bli gravid selv uten behandling av endometriosen.

Kirurgisk behandling :
Vanligste indikasjon for kirurgisk behandling er smerter. Så langt som mulig unngår man inngrep hos tenåringer, først prøves NSAID (Ibux eller lignende) og/eller P-piller. Hvis dette ikke hjelper kan man foreta en laparoskopi. Smerter ved gynekologisk undersøkelse, eller følbare masser er også indikasjon på laparoskopisk behandling.

Laparoskopi er også indikert ved infertilitetsutredning, og hvis man ved tidligere laparoskopier ikke har fått med seg all endometriose f.eks ved dype lesjoner.

Laparoskopiske inngrep krever dyrt utstyr. Utstyret består bl.a. av kamera, lyskilde, operasjonsbord som kan tilte pasienten i riktig stilling og en livmormanipulator. Sistnevnte for å kunne bevege livmor slik at bukhulen kan inspiseres nøyaktig.

Det er flere måter å fjerne endolesjoner på :
eksisjon (skjære vekk) - ved mer radikal kirurgi med saks/laser
brenne bort - bipolar/unipolar elektrokoagulasjon med diatermi
fordampe - vaporisjon
Ved små implanter kan disse skjæres bort eller brennes vekk. Det er viktig å komme ned til friskt vev. Ved dypere lesjoner er eksisjon mer nøyaktig. Ved fjerning av større masser brukes en 'endobag' for ikke å forurense bukhulen.

Ved endometriosecyster (endometrioma) på eggstokkene :
< 5 mm. brenne bort, spyle, koagulere
2-5 cm.i tillegg fjerne pseudokapsel uten å ødelegge eggstokk
> 5 cm evt. fjerne eggstokk.

Det er meget viktig å løfte opp eggstokkene og inspisere under, da dette er et yndet sted for endometriose. Lesjoner på under 1 cm kan ofte være 'toppen av et isfjell'.

Rektovaginal endometriose (endo i skillevegg mellom rektum og vagina) er meget smertefullt og en utfordring for kirurgen. Noen spesialister mener dette er en variant av endometriose, noe lignende adenomyose (endo i livmormuskulaturen).

Endometriose på blindtarm er ikke uvanlig, og bør undersøkes ved høyresidig smerter hos jenter og kvinner i fruktbar alder. En sprukken blindtarm kan bidra til tette eggledere pga arrvev.

Tarmendometriose kan mistenkes ved ømhet, rektale blødninger, vedvarende smerter etter laparoskopi. Det er viktig å samarbeide med en gastrokirurg ved mistanke om tarmendo og at pasienten er forberedt for et eventuelt inngrep i tarmen. Dette innebærer tømming av tarm på forhånd. Man må også eliminere muligheten for kreft i tarmen. Man unngår helst denne type inngrep hos infertile pasienter for ikke å skape enda større problemer med å bli gravid.

Endometriose på ureter (urinledere) kan føre til innsnevringer. Dette kan behandles kirurgisk ved å fjerne den syke delen av urinlederen og 'skjøte den' sammen igjen.

Det finnes flere typer nerveblokkeringer som blir mer brukt i utlandet :

Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation (LUNA) - blokkerer smertesignalene fra livmoren

Presacral Neurectomy (PSN) - blokkerer smertesignalene i nervene fra den laveste skiven i ryggen. Disse signalene går til underlivet. Dette er risikofylt og gjøres lite her i landet.

Ved samleiesmerter kan også 'uterine suspension' lindre/fjerne smertene. Livmoren henges opp slik at den ikke kommer ned i skjeden. Dette gjøres heller ikke ofte.

Det ble vist flere videosnutter fra laparoskopier og vi fikk bl.a. se et ekstremt tilfelle hvor en kvinne hadde sammenvoksninger i hele bukhulen. Denne kvinnen kom inn på sykehuset som akutt-pasient og hadde hatt lite plager på forhånd. Et godt eksempel på at graden og utbredelsen av endometriose ikke henger sammen med graden av smerte som pasienten opplever.

Vi takker Anton Langebrekke for et kjempefint foredrag og håper han har anledning til å komme tilbake til oss ved en senere anledning.

Vi vil med dette benytte anledningen til å takke Astra Zeneca for økonomisk støtte dette året, og for sponsingen av lokalet til disse foredragene!