Medisinsk behandling av mannlig infertilitet
Av overlege Torbjøn Bergh, Carl von Linné Kilikken, Uppsala i Sverige.
Fra FUB seminar våren 1998
Gjengitt av Kjersti Kildal Samuelsen
Å bedømme mannlige faktorer til barnløshet, er ikke så enkelt. Det er mange årsaker til mannlige infertilitet, eller nedsatt fertilitet (subfertilitet) og det er ikke enkelt å trekke konklusjoner blant alle disse faktorene. Årsaker til ufrivillig barnløshet ligger hos mannen i 40% av tilfellene. Innen disse utgjør legemlige (somatiske) årsaker hele 99%, mens resten på ca. 1 % er psykologiske grunner.
Denne store gruppen utgjør de fleste tilfeller hvor mannen er årsak til uteblitt graviditet. Årsakene kan være medfødte, tillagt gjennom livet og/eller være hormonbetinget.
Analyse av en sædprøve
Dette er starten på utredningen av mannens infertilitet. Det er mange faktorer å ta hensyn til når man skal analysere en sædprøve. Sædcellene i prøven representerer en periode av sædcelle produksjonen som er 12 uker gammel. Det er den tid det tar å utvikle en ferdig sædcelle. Sæden inneholder et overskudd av sædceller, kun få av dem er befruktningsdyktige. Antall milliliter sædvæske, sædcellekonsentrasjon, totale antall, antall sædceller med god beveglighet og antall normale sædceller blir undersøkt. I tillegg blir beveglesesmønster også vurdert i en svømmetest (hvor langt de svømmer pr.tidsenhet og hvor mange som svømmer), levetid, antistoff i sædvæsken og pH (surhetsgrad). Hvis det er antistoff i sædvæsken vil det nedsette sædcellenes svømmeevne og påfølgende befruktning.
En normal sædkvalitet betyr bl.a :
Antall ml- sædvæske, 2-6 ml
Sædcellekonsentrasjon, 20-250 millioner/ml
Total antall sædceller, > 80 millioner
Antall sædceller med god beveglighet, > 50%
Antall normale sædceller ,> 40%
Levetid, > 24 timer
Antistoffer, ingen
pH(surhetsgrad), 7-8
Penetrering(celletetthet), > 50 mm/h
Alle disse må vurderes i forhold til hverandre for å kunne si om det er mannens sædkvalitet som er årsaker til at graviditet er uteblitt. Det er store variasjoner på disse faktorene fra mann til mann, men også for samme mannen over noe tid. Dette er vist i en dansk undersøkelse, hvor en normal, frisk mann avleverte sædprøve en gang i uken over 2 år. Kurven viser store variasjoner. Noen ganger er han under normalgrensene, andre ganger godt over. Gjennomsnittet viser at han helt klart er mest innenfor det normale. Dette viser bare hvor viktig at man tar flere sædprøver før man setter en diagnose.
Hvor ofte?
Hvor ofte man skal ha utløsningen i forbindelse med eggløsning og i hvilken grad påvirker dette kvaliteten? Mange vil gjerne tro at man skal samle kraft til eggløsningen, for da skal det jobbes. Dette er ofte en dårlig løsning for da får man nærmest automatisk dårlig sexlyst og hele opplevelsen blir ubehagelig. Det er gjort en undersøkelse på en gruppe som avla sædprøver to ganger hver dag en periode. Man ser da at antall sædceller synker fra normalt 100 mill sædceller til 80 mill sædceller hvor den stabiliserer seg. Det synker altså ikke så langt ned at det er ikke er innenfor det normale. Dette skal ikke være nødvendig å spekulere på. Det skal heller ikke være nødvendig å ligge sammen hver dag. Har man det riktige sekretet i livmoren, så overlever sædcellen der i flere dager før egget kommer.
Man bør unngå glidemiddel rundt eggløsning, da dette kan virke som en ekstra barriere for sædcellene å passere og dermed forhindre dem i å svømme inn i eggstokkene for å møte egget. Hvis man trenger ekstra smøring skal man heller benytte spytt, som gjør inntrengningen lettere og som også skåner sædcellerenes omgivende miljø. Innenfor denne store gruppen på hele 99%, av mannlig infertilitet, kan deles opp i 3 grupper.
Menn som ikke lar seg behandle. (12,5%)
Denne gruppen menn har rett og slett ikke noe underlag for spermieproduksjon. Disse mennene vil aldri få egne barn og det alternativet vil da være adopsjon eller sæddonasjon. Denne diagnosen kan ikke stilles før man har tatt en sædanalyse. Dette fordi alle menn produserer sædvæske uansett og sædcellene kan man jo ikke se med det blotte øye. Sædvesken kommer fra kjertlene(prostata) og testiklene. Når man får en prøve som helt klart mangler sædceller må man undersøke om det er en kromosomfeil hos mannen eller mangel på det sæddannende vev. Årsaken kan være ett ekstra kjønnskromosom X eller Y, som heller ikke gir produksjon av kjønnsceller (sædceller). Det finnes mange varianter av kromosomfeil som kan gi denne defekten. Noen kan ha en liten rest av anlegg som kan produsere sædceller. Disse er sjeldne, men noen menn kan da bli hjulpet.
Andre tilfeller, der testikkelfunksjonen er helt fraværende, kan være p.g.a medfødte eller påførte skader, ulykker, cellegift, strålebehandling etter kreft. Kusma leder sjelden til en så stor defekt.
Testikkelen inneholder to funksjoner. Produsere mannlig kjønnshormon og sædceller. Når mannen får diagnosen at han ikke produserer sædceller, gir det følelsen av å ikke være ordentlig mann , mindreverdighet o.l. Det er testosteronen som gjør at du er mann med dine muskler og evne til reisning. Sammenlignet med kvinner så synes vi ikke en kvinne er ikke-kvinnelig, hvis hun ikke har menstruasjon eller mangler eggløsning. Kvinneligheten ligger i mye mer enn menstruasjon og egg. Slik er det også for mannen, mannligheten er ikke alene antall sædceller.
Menn hvor medisinsk behandling kan få i gang /forbedre spermieproduksjonen (12,5%).
Det vil i tillegg til sædprøve tas hormonanalyser. Hvis mannen har potensproblemer og /eller lite skjeggvekst vil dette kunne være en indikasjon på lavt hormonnivå. Men det er ikke alltid gode symptomer da foreleseren har 4 barn og dårlig skjeggvekst.
For å sjekke ut en eventuell hormonforstyrrelse tas en blodprøve for å se nivået på hypofysehormonet FSH. Det er også mulig å ta ut en vevsprøve fra testiklene for å se tilstanden på sædcellene der, før de går siste veien ut.
Ved hormonverdier utenfor det normale gies det ofte medisinsk behandling. Medisineringen må pågå over noe tid, da det tar tre måneder å produsere sæd. Vanskelig å trekke konklusjoner siden man ikke kan gjøre disse forsøkene kontrollert. Man har alltid muligheten for spontan graviditet hvis det er sædceller tilstede, selv om man som behandler gjerne vil si at det var nok min behandling som gav dette resultatet.
Stoffskifteproblemer og sukkersyke kan gi hormonforstyrrelser som påvirker sædkvaliteten. Det finnes ingen kontrollerte studier som viser sammenheng mellom langvarige antibiotikabehandlinger og nedsatt sædkvalitet og påfølgende liten mulighet for graviditet.
Menn som ikke er behandlingsbar på den måten at vi ikke kan påvirke selve spermiens kvalitet (75%).
Disse menn er derimot behandlingsbar på den måten at man kan benytte teknologisk behandling som IVF, sædvasking, ICSI (mikroinjeksjon).
Retrograd ejakulasjon-uttømming i urinblæren
Årsaker til lite sædvolum(<1 ml) skal alltid undersøkes. Som oftest dreier det seg om at under uttømmingen går sædvesken opp i urinblæren (retrograd ejakulasjon) i stedet for å gå ut gjennom penis. I noen tilfeller kan dette behandles medisinsk, men ellers kan man tømme urinblæren og vaske sædcellene før de tilsettes livmoren ved inseminasjon. Normalt gies det nervesignaler som lukker veien fra urinblæren når utløsning er på gang, men f.eks sukkersyke kan nervebanene bli svekket og forårsake dette. Når mannen urinerer første gangen etter uttømming vil han oppleve en melkeaktig urin fordi den er blandet med sæd. Denne urinen kan altså vaskes og benyttes til behandling mot barnløshet. Ryggmarksskade kan også gi retrograd ejakulasjon. Dette kan forsøkes behandles med vibrasjons (-stimulerings) behandling for å fremkalle sædavgang.
Infeksjoner
Kjønnssykdommer som chlamydia eller gonore kan gjøre at bitestiklenes sædkanaler sammenklisteres, slik at sædcellene ikke kan passere fra testiklene gjennom bitestiklene over til sædkanalene. Dette tiltross for at mannen har normal sædproduksjon. Det finnes i tillegg til de nevnte kjønnssykdommer andre infeksjoner med andre bakterier som gir de samme konsekvenser.
Utposninger på testiklene
En del har "dårlige " blodårer langs sædkanalene, hvor det da kan oppstå utposninger. Dette kalles årebrokk. Disse utposningene medfører at blodet går tregere igjennom testiklene og dermed varmer disse litt opp i forhold til det normale. I noen tilfeller vil det være en hjelp å operere utposninger for å bedre på sædkvaliteten.
Mange av disse tilfellene beskrevet ovenfor lar seg behandle med ICSI (mikroinjeksjon), MESA eller TESA.
ICSI ( Mikroinjeksjon)
ICSI tilsvarende IVF, men her hjelpes sædcellen inn i egget med undersug i en mikropipette. Det er viktig å treffe egget i polpunktet ellers ødelegger man kromosomene. Dette polpunktet blir synlig når egget er helt modent. Dette med modne egg er mer kritisk i ICSI enn i vanlig IVF. Mange menn gruer for avlegge sædprøve på egguthentingsdagen under IVF/ICSI behandlingen og får prestasjonsangst. Da kan man ta en prøve i forkant, for å fryse ned i beredskap, og bare det å vite dette gjør at det derfor ikke har vært nødvendig å ta i bruk den frosne prøven.
MESA (Micro Epididymal Sperm Aspirastion)
Ved operasjonmikroskop foretas mikrokirurgiske inngrep i bitestiklene og således får man sædceller nok til å kunne gjennomføre prøverørsbefruktning. Sædcellene befrukter så egget under ICSI. Denne metoden anvendes verden over (ikke i Norge) med gode resultater. Den er ressurskrevende i den grad at den krever operasjonsfaseliteter og ofte full bedøvelse på pasienten. Mannen opplever en ømhet opptil 14 dager etter inngrepet.
TESA(Testicular Sperm Aspiration):
Ved denne metoden tas umodne sædceller fra testiklene. Med en tynn nål stukket inn i testiklene(i lokalbedøvelse) suges små vevskorn ut, som undersøkes for sædceller. Sædcellene befrukter så egget under mikroinjeksjon (ICSI).
Forskjellen på MESA og TESA er hvor sædcellene hentes ut . Sædcellen hentet fra bitestikler eller testikler skiller i modningsgrad. Betenkelighetene i Norge omkring disse metodene er begrunnet ut i fra anvendelsen av umodne sædceller. Men selv om sædcellene er umodne så er reduksjonsdelingen (den prosess som reduserer antall kromosomer fra 46 til 23) funnet sted. Det betyr at sædcellens arvemessige innhold er gjort klar til befruktning. Hvis sædcellene tas ut når de er svært umodne er de vanskelig å skille på utseende i forhold til f.eks hvite blodlegemer. Dette fordi halen enda ikke er vokst ut på sædcellene. Derfor er det i Sverige ikke lov å ta ut sædceller som er så umodne at de ikke har fått hale enda. Det er også oppnådd liten graviditetsandel, der hvor halen ikke er vokst ut. At resten av sædcellen ikke er moden spiller kun en rolle for transporten av arvemassen og ikke for kvaliteten. Sædcellens kvalitet er ut i fra denne betraktning uten betydning for resultatet av en befruktning. Denne kan sammenlignes med et bilde på at en racerbilkjørers menneskelige egenskaper er helt uavhengig av , hvilken bil han setter seg inn i - også selv om han skulle sitte i rullestol.
Resultatene fra andre land bekrefter dette, idet man oppnår sammenlignbare resultater med ICSI alene og MESA/TESA i kombinasjon med ICSI.
Psykiske årsaker (1%)
Innen de psykologiske årsaker gjelder seksuelle problemer i form av impotens (manglende eller nedsatt evne til å få reisning), manglende eller nedsatt sexlyst og forstyrrelser i evnen til å få utløsning. Årsakene til dette kan være mangeartet og kan være rent følelsesmessige eller psykisk betinget, eller rent fysisk og naturligvis også en kombinasjon av dette. Dette krever ofte hjelp av psykolog eller sexolog av paret.
Seksuelle problemer tilknyttet medisiner eller misbruk kan også forekomme. Årsakene til dette kan være bl.a behandling med nervemedisin eller stort alkoholforbruk og/eller en kombinasjon av generelt misbruk med blodtrykksreduserende medisin, kjønnshormoner eller diabetesbehandling.
Fra Utspring 3-98