IVM - prøverør nesten uten hormoner

Ny prøverørsmetode utviklet i Danmark gir svært lite bivirkninger for kvinnen. Den viktigste fordelen er at kvinnen ikke trenger å innta store hormondoser over lang tid for å modne mange egg, med de belastningene og risikoene det innebærer. 

Skrevet av : Ann Kristin Torp 

Alle kvinner modner flere egg hver eneste syklus, men bare ett til to av dem slippes ut til egglederne. De andre destrueres i løpet av de siste to til fire dagene før eggløsning.

- På et tidspunkt før eggløsningen oppnår en av folliklene noe vi kaller for dominans, som rett og slett tar knekken på de andre modne eggene. IVM (in vitro maturation) er basert på å hente ut alle de nesten modne eggene før ett av dem "stikker av med seieren", sier Arne Sunde, professor II ved Medisinsk fakultet, Regionssykehuset i Trondheim. Han har de siste 20 månedene vært med på å utføre de mest vellykkede IVM-studiene i verden ved Instituttet for human reproduksjon ved Universitetet i København. 

Ny teknikk 
Selve uthentingen foregår på samme måte som ved IVF (in vitro fertilisering). Man stikker en hulnål inn i eggstokken via skjeden, og suger ut de modne eggene man finner. De danske kvinnene som har vært med på prosjektet har gitt uttrykk for at det ikke er noen forskjell i ubehag og smerte i selve uthentingen. Men for gynekologen som skal hente eggene kreves det en annen teknikk.

- Vanligvis stikker vi i en eggstokk som likner en grapefrukt, mens når eggene får lov til å modne på egen hånd er eggstokken liten og med konsistens og størrelse som en litt stor plomme, sier Sunde. 

- Folliklene, som vi skal hente ut er også mindre. En naturlig moden follikkel har vanligvis en størrelse på 20 mm. Hormonstimulerte follikler er ved uthenting fra 25 mm ned til 12 mm i størrelse, mens ved IVM er folliklene fra 12 mm og ned til 5 mm på det tidspunktet vi kan hente dem ut, sier Sunde.

Færre egg
Foreløpig tas det ut færre egg ved IVM enn ved IVF. 

- I Danmark har vi fått ut rundt fire egg i gjennomsnitt ved IVM, mens ved vanlige IVF-behandlinger her i Trondheim har vi et gjennomsnitt på 10 egg per uthenting. Det er klart at det er en begrensende faktor ved IVM at vi ikke kan få ut flere egg. Men det vil være muligheter for at utsugingsteknikken kan forbedres. Kanskje skal vi gjøre innstikket på en litt annen måte enn ved hormonstimulerte uthentinger, kanskje er det en annen nåletype som vil være mer gunstig. Vi kommer definitivt til å fokusere på å få ut flere egg per uthenting. - Erfaringer fra nye klinikker som nå har startet opp utenfor Danmark i samarbeid med oss, antyder at dette er mulig, sier han.

Bivirkninger
De danske IVM-kvinnene er svært fornøyde med den nye metoden. 

- Norske kvinner klager stort sett aldri, sier Sunde. - De danske kvinnene er mer bevisste på å si fra at de godt kan tenke seg en prøverørsbehandling med mindre bivirkninger og færre risikoer. 

Ønsket om å få slippe hormonstimulering i forbindelse med prøverør er stort hos kvinner verden over. For kvinnene er det ikke primært det økonomiske aspektet som er interessant, men den subjektive oppfatningen av livet med og uten ekstra hormondoser. Både på grunn av det store ubehaget som kan følge en hormonbehandling og redselen for alvorlige bivirkninger. Ovarielt hyperstimuleringssyndrom (OHSS) er en svært alvorlig bivirkning av hormonbehandlingen, som forekommer hos 0,5-1 prosent av de norske IVF-kvinnene. 

Ved OHSS blir blant annet kapillærene fullstendig permeable, slik at alt vann i sirkulasjon i kroppen går ut i vevene. Det fører til ødemer i buken, i lungene og andre organer. Blodet blir svært konsentrert og risikoen for blodpropp øker.

- Her i Norge og Norden har vi kanskje den laveste rate av hyperstimulerte kvinner, blant annet fordi vi er forsiktige med hormonstimuleringen. Vi har heller ikke hatt noen dødsfall på grunn av OHSS i forbindelse med prøverørsbefruktning i Norge, sier han.

Lite hormoninntak
OHSS forekommer ikke med IVM. Det lille kvinnen må ta av hormoner de to dagene før egginnsettingen påvirker ikke dette systemet i det hele tatt. 

- I begynnelsen trodde man at det bare var å sette eggene tilbake igjen i livmoren, ettersom kvinnen da "av seg selv" skulle være klar til å ta imot befruktede egg. Men den siste og nødvendige forberedelsen av livmorslimhinnen skjer ikke når eggene allerede er hentet ut. Derfor får kvinnen progesterontilskudd dagene mellom uthenting og innsetting av befruktet egg. Deretter fortsetter behandlingen som ved vanlig IVF, med progesteron fram til forventet menstruasjonstidspunkt. Dette er hittil gjort for sikkerhets skyld, fordi vi foreløpig ikke har gjort noen gode undersøkelser på om det er nødvendig med hormoner i etterkant, sier han. 

Inhibin A avgjør
- En viktig årsak til at dette har fungert så godt i Danmark, er at man har tenkt både in vivo og in vitro samtidig. I in vivo delen er det også viktig å se på hvilke kvinner du behandler når. Her er det gjort et stort arbeide i Danmark. Vi begynner nå å finne ut ganske mye om hvordan eggstokken fungerer i normal syklus, og begynner å få en mye bedre idé om når kvinnen har de beste sjanser til å få en vellykket assistert befruktning, sier Sunde. 

- Vi kan nå måle enkelte hormonliknende stoffer i blodet som kan fortelle oss om kvinnen i det hele tatt er i stand til å bli gravid i den pågående menstruasjonssyklusen. Av de 450 behandlingene vi har gjort, har vi gjennomgående sett at hvis mor har for høyt nivå av hormonet Inhibin A på tredje dag i menstruasjonssyklusen, så kan hun ikke bli gravid den måneden. De kvinnene som har hatt under et visst nivå av hormonet, har blitt gravide. 

Når vi har delt inn kvinnene i våre forsøksgrupper i en gruppe for normalt Inhibin A og en gruppe med forhøyet Inhibin A, har vi ikke kunnet finne noen andre forskjeller mellom dem enn hormonnivåene. Det har ledet oss til å tenke at det må være noe med egenskapen til egget som gjør utslaget. At potensialet til å kunne starte en graviditet ligger i egget så tidlig som en uke før eggløsningen, og at enkelte egg allerede da, fra naturens side, har blitt skadet. Likevel vil de kunne befruktes og se ut som om de opptrer som normalt, men noe svangerskap blir det ikke. Eller det kan være at det oppstår en forstyrrelse i signalene mellom eggene slik at et egg som har muligheten til å bli befruktet, men ikke til å videreutvikles til en graviditet, blir valgt til å slippes ut. 

- Dette betyr at vi også begynner å bli usikre på om de kriteriene vi bruker ved IVF er gode nok, sier han. 

Hormonnivåer ny nøkkel
- Vi har målt hormonnivåer hver dag i en syklus, inntil den dagen vi ser at forholdene for å hente ut egg er de beste vi kan få. Her har vi funnet at det også er noen hormoner som skal stige fra den tredje dagen i menstruasjonssyklusen og opp til det tidspunktet hvor kvinnen skal kunne bli gravid. Hvis ikke vil graviditetsforsøket mislykkes, sier han.

- Vi tror forskjellen i hormonnivået kan være nøkkelen til hvorfor noen egg som ser flotte ut (også etter befruktning) ikke blir til graviditeter, mens andre blir det. Men denne delen er ikke helt ferdig utviklet ennå, vi trenger å arbeide mer med å få raffinert de hormontestene vi har gjort. Men vi tror vi har funnet et generelt fenomen som også kan gjelde i andre sammenhenger. Det hender ofte at vi etter vanlige IVF-forsøk sitter igjen med spørsmålstegn om hvorfor kvinnen ikke ble gravid. En hormonmåling av den typen vi har gjort på IVM-kvinnene ville kanskje kunne ha avslørt at dette rett og slett ikke var den riktige måneden for henne, sier Sunde. 

Men å måle hormoner er relativt kostbart foreløpig. - Vi håper å kunne utvikle en dip-stick til å dryppe blod på for hormonanalyser, og er i sam-arbeid med et amerikansk firma om et slikt produkt. Hvor langt unna en slik dipstick er vet jeg ikke. Men før analysemetodene blir billigere og enklere, er det ikke mulig å gjøre allmenne studier på hvordan hormonanalyser før graviditet vil fungere i en vanlig populasjon. Vi kan jo tenke oss at det ville ha stor nytte ved inseminasjoner eller for "vanlige" par som sliter med å bli gravide. Det ville forbause meg om ikke dette var likt i normalbefolkningen også, sier Sunde.

Godt håndverk
- Så langt har det blitt gjort mye godt håndverk både fra dyktige leger og laboratorienes side. Hvis denne metoden skal ut til vanlige klinikker, er det viktig å ha gode retningslinjer å gå etter, og ha fastlagt hvilke dager i syklusen man skal måle hvilke hormoner, og så eksakt som mulig hvilke nivåer det er snakk om. Hvis man da får et gitt svar så er kvinnen klar for behandling, hvis verdiene av prøvesvarene viser avvik vil man vente til neste syklus for å se om forholdene er bedre tilrettelagt. En robust klinisk algoritme er nødvendig for at det skal fungere, understreker han. 

Ikke i Norge ennå
IVM-forsøk startes nå opp ved klinikker i England, Frankrike, Italia, Tyskland, Saudi-Arabia og Jordan. I Finland har man gjort IVM-forsøk i nesten ett år nå. Oppstart i USA har blitt forsinket på grunn av terrorangrepet 11. september. Men Sunde er ikke særlig optimistisk med tanke på norske forhold:

- IVM kommer til å bli oppfattet som en behandling, det vil si at den skal vurderes både politisk og etisk før den eventuelt kan tilbys via norske klinikker. Jeg kan ikke se noen etiske problemer som er annerledes enn ved vanlig IVF, og politisk burde det være nok som taler for IVM, for metoden vil redusere både kostnader og bivirkninger. Men nå som vi sannsynligvis mister all statlig finansiering av assistert befruktning, er det vanskelig å si noe om hvilke metoder vi etter hvert vil kunne tilby her i landet. Norge er et svært konservativt land når det gjelder fertilitetsbehandling, sier Sunde.

IVM (in vitro maturation)
o prøverørsmetode med lite hormonbehandling av kvinnen. Eggene modnes i laboratoriet etter at de er hentet ut fra kvinnens eggstokk

o spesielt for metoden er de svært få bivirkningene som påføres kvinnen fordi sterk og langvarig hormonstimulering ikke er nødvendig

o metoden innebærer at den medisinske behandlingen kun varer litt i overkant av en uke

o suksessraten tilsvarer tradisjonell IVF-behandling 

o så langt har metoden gitt 44 svangerskap i Danmark

o blant de 465 pasientene som har deltatt i klinisk testing av IVM-metoden er det ikke rapportert om bivirkninger (kun to blødningskomplikasjoner, som også finnes ved tradisjonell IVF-behandling)

o 24 barn er født i Danmark som følge av IVM-behandling, to i Finland som nylig har startet med IVM-metoden
IVF (in vitro fertilisering)
o prøverørsmetode med langvarig hormonbehandling av kvinnen (4-6 uker)

o risiko for alvorlige bivirkninger som blodpropp og væskeopphopning i mage og lunge, samt generelt ubehag under hormonbehandlingen

Kilde: MediCult, Danmark og professor Arne Sunde.

Hormoner ved IVM:
o Ingen i forkant av egguthentingen, ettersom det kun er naturlig modnede egg som hentes ut.

o Etter egguthenting og fram til første forventede menstruasjon gis litt østrogen og i tillegg den samme progesteronbehandling (stikkpiller) som ved IVF.

Hormoner ved IVF: 
o En måned med gonadotropinhemming (hormoner i nese-spray) for å hindre egen hormonproduksjon. Bivirkninger som ved klimakteriet.

o 10-14 dager med gonadotropinstimulerende behandling (i daglige injeksjoner) for å produsere rikelig med egg. Bivirkninger kan være oppblåst mage, magesmerter, hodepine og OHSS (hyper-stimuleringssyndrom).


o Etter uthenting av eggene gis progesteronbehandling (stikkpiller) for å forberede livmoren slik at egget skal kunne feste seg. Denne behandlingen fortsetter fram til første forventede menstruasjon.

Utgitt etter tillatelse fra magasinet Legemidler & Samfunn nr. 8/2001